מה היא דמעת יתר?
דמעת יתר (מצב המאופיין בהפרשת דמעות מהעיניים ללא סיבה ברורה) היא מצב נפוץ שעלול להוות בעיה תפקודית משמעותית ולהוביל לפגיעה באיכות החיים. ישנן סיבות רבות לדמעת, ולעיתים ניתן למצוא יותר מסיבה אחת אצל אותו המטופל. מעבר לזליגת דמעות, דמעת יתר יכולה להתבטא כתחושה של רטיבות תמידית בעיניים, הפרשות כרוניות, או תחושה של "דביקות" בעיניים.
דמעות מיוצרות באופן רציף אצל כל אדם על מנת לשמר את העין לחה, נוחה ובריאה. מערכת הניקוז מתחילה בעפעפיים בפתחים קטנים קרובים לפינת העין הפנימית (פונקטום), מכאן תעלות בתוך העפעפיים (icanalicul) מובילות את הדמעות לשק הדמעות הממוקם בדופן האף. שק הדמעות מתנקז בחלקו התחתון לצינור הדמע (nasolacrimal duct) אשר נפתח בתוך חלל האף (הצינור ממוקם בתעלה בעצם שבדופן האף).
אחת הסיבות השכיחות ביותר לדמעת יתר הינה הפרעה בניקוז הדמעות מהעין, כך שהיצור של הדמעות גובר על יכולת ניקוזן. חסימה בכל אחד מהחלקים הנ"ל של מערכת הניקוז יכולה לגרום לדמעת יתר. באופן השכיח ביותר החסימה (אשר יכולה להיות מלאה או חלקית) ממוקמת בצינור הדמע (nasolacrimal duct).
כיצד מטפלים?
כאשר יש חסימה או היצרות משמעותית של מערכת ניקוז הדמע יש צורך בניתוח. סוג הניתוח, מורכבות הניתוח וסיכויי הצלחתו משתנים על פי המיקום של החסימה ומידת החסימה.
ההליך השכיח ביותר (לטיפול בחסימה השכיחה ביותר) נקרא DCR, ומטרתו לבצע מעקף של צינור הדמע החסום ובכך לאפשר ניקוז ישיר משק הדמעות לחלל העף. ניתן לבצע את ההליך חיצונית (external DCR), כאן הגישה לשק הדמעות היא דרך חתך בעור שבין הפינה הפנימית של העין לבין גשר האף, בערך בנקודה שבא מונחות משקפיים. אורך החתך הוא כ1-1.5ס"מ, ובסוף הניתוח יושארו תפרים על העור. הליך זה אורך כ45 דקות, וניתן לבצעו בהרדמה מקומית כניתוח יום ללא הרדמה מלאה וללא צורך באשפוז.
כאלטרנטיבה ניתן לבצע את הניתוח דרך האף בגישה אנדוסקופית (endoscopic DCR) ללא חתך עורי (וללא תפרים) תוך שימוש במצלמה זעירה. ניתוח זה אורך כשעה ויש צורך בהרדמה מלאה, וברוב המקרים ללא צורך באשפוז. בחלק מהמקרים יש צורך בהרדמה מלאה עם אשפוז ללילה אחד.
במקרים פחות שכיחים בהם יש היצרות (ולא חסימה מלאה) בתעלות הדמע בתוך העפעפיים (canaliculi) ייתכן ויהיה צורך בסוף
ניתוח ה-DCR להשאיר צינוריות סיליקון דקות (tubes/stents) בתוך התעלות. מטרת הצינוריות הינה להרחיב את התעלות המוצרות וכן להפחית את הסיכויים להתכווצות הפתח לתוך חלל העף, ובדרך כלל הן יוסרו במרפאה לאחר 4-8 שבועות.
במקרים חמורים יותר בהם יש חסימה משמעותית של ה-canaliculi ייתכן ויהיה צורך לעקוף את כל מערכת הדמע ולספק ניקוז חליפי של דמעות מהעין. לצורך כך נעשה שימוש בצינורית זכוכית חלולה (Lester Jones Tube) בקוטר של 3-4מ"מ אשר מושתלת בחלק
הפנימי של פינת העין (היכן שהעפעף העליון והתחתון נפגשים). הקצה הרחוק של הצינורית נפתח בתוך חלל העף. השתלת הצינורית יכולה להיות משולבת בניתוח endoscopic DCR או יכולה להתבצע כניתוח נפרד לאחר כשלון של ניתוח DCR שנעשה קודם. לאחר הכנסת הצינורית יושאר תפר חיצוני על מנת לעגנה במקום עד אשר הרקמות סביב הצינורית מחלימים. התפר יוסר 2-3 שבועות לאחר מכן במרפאה.
במקרים מסוימים לא קיים מספיק מקום בחלל האף לביצוע מוצלח של הניתוח (DCR אנדוסקופי או Jones Tube) בשל סטייה של המחיצה באף. במקרים אלו יתכן ויהיה צורך לשלב בניתוח יישור של מחיצת האף (Septoplasty). ניתוח DCR בגישה חיצונית (external) אפשרי גם במקרים של סטיית מחיצה ללא צורך בהליך נוסף, ולכן הוא גם אופציה טובה למי שאינו מעוניין ביישור המחיצה. בנוסף, במקרים בהם יש הפרעה משמעותית במעברי האף (כגון לאחר חבלות, ניתוחים קודמים) גם כן ייתכן ויהיה מומלץ לבצע את ההליך החיצוני (external DCR). כל מקרה לגופו, ואנו נדון באפשרויות השונות של הגישה הניתוחית המתאימה.
כיצד עלי להתכונן לניתוח?
בשל הסיכון לדימום יתר, מטופלים הנוטלים בקביעות מדללי דם כגון אספירין (קרטיה), קלופידרוגל (פלאביקס), קומדין, דביגטרן (פרדקסה), ריברוקסבן (קסרלטו) יתבקשו במועד ההזמנה לניתוח להפסיק את הטיפול לקראת הניתוח, באישור רופא המשפחה או הקרדיולוג המטפל. עדיף להפסיק טיפול באספירין כשבועיים לפני, ופלאביקס, דביגטרן (פרדקסה), או ריברוקסבן (קסרלטו) יופסקו 10 ימים לפני הניתוח. קומדין יופסק כ- 5 ימים לפני הניתוח ויוחלף באופן זמני בטיפול בזריקות קלקסן עד ערב לפני הניתוח.
לאחר הניתוח, יחודש הטיפול בקומדין בהנחיית רופא המשפחה. במקרים בהם לא ניתן להפסיק את מדללי הדם, תבוצע הערכה פרטנית האם ניתן לבצע את הניתוח ללא הפסקתם המוחלטת. לעיתים בטוח יותר לבצע DCR בגישה החיצונית כאשר לא ניתן להפסיק את מדללי הדם לפני הניתוח.
בנוסף, אתם מתבקשים להפסיק ליטול תרופות נוגד דלקת לא סטרואידי כגון איבופרופן (נורופן ואדוויל) ונפרוקסן (נרוסין ונפרוקסי), שמן דגים, תוסף אומגה 3, ג'ינג'ר, גינסנג, ותוספים המכילים שום – שבועיים לפני הניתוח.
מומלץ לא לעשן לפחות 3 ימים לפני הניתוח ושבוע לאחריו, שכן עישון מפריע לתהליך ריפוי פצע תקין ומעלה סיכויים לזיהום. אין לצרוך משקאות אלכוהוליים יום לפני ויום לאחר הניתוח.
במידה והניתוח בהרדמה מלאה, עליכם להיות בצום מלא לפחות 6 שעות.
ביום הניתוח יש להסיר איפור, תכשיטים ועדשות מגע.
נא להביא אתכם רשימה מפורטת של התרופות הקבועות אותן אתם נוטלים.
למה לצפות לאחר הניתוח?
בבית יש לנוח למשך 24 שעות. לאחר מכן ניתן לחזור לפעילות שגרתית, אך יש להימנע מפעילות מאומצת כגון חדר כושר, ריצה, התכופפות, ונשיאת משקל מעל 5 קילוגרמים למשך שבועיים.
במידה והניתוח בוצע מהגישה החיצונית (external DCR), יש להשאיר את האזור המנותח יבש למשך 48 שעות. כמו כן תינתן לכם משחה אנטיביוטית למרוח על החתך הניתוחי (על התפרים) שלש פעמים ביום למשך שבוע. אין למרוח איפור באזור התפרים עד הסרתם.
לאחר הניתוח יינתן לכם תרסיס אותו תתחילו להשפריץ דרך הנחיר בצד המנותח 24 שעות לאחר הניתוח. יש לבצע שתי לחיצות דרך הנחיר, פעמיים ביום, למשך שבועיים.
בימים הראשונים שלאחר הניתוח ייתכן ויהיו הפרשות דמיות קלות מהאף. במידה ומתחיל דימום מהאף יש לרכון בישיבה קדימה וללחוץ על גשר האף עם קרח (עטוף במגבת דקה) באופן רציף במשך 15 דקות. נגבו את הדם עם מטפחת רכה, וחזרו על הלחיצה למשך 15 דקות נוספות. במידה והדימום אינו פוסק או במקרה של דימום חמור יש לפנות לחדר המיון הקרוב.
במשך ה-24 שעות שלאחר הניתוח אין לשתות משקעות חמים (שכן החום עלול לגרום לדימום).
האף יהיה סתום למשך כשבוע, אולם אין לקנח את האף במשך שבועיים.
כאשר תתחילו לקנח את האף (שבועיים לאחר הניתוח) ייתכן ותחושו באוויר שיוצא מפינת העין (מדווח ע"י כ-40% מהמטופלים). תופעה זו נורמלית ואף מעודדת, שכן זהו סימן שיש חיבור פתוח (ניקוז פתוח) מחלל האף ועד לעין.
במידה ויש צורך להתעטש, יש להתעטש בחופשיות עם פה פתוח (אין לנסות "לעצור" התעטשות). אם הוכנסה צינורית Jones
Tube, במהלך ההתעטשות יש ללחוץ קלות עם אצבע על הפינה הפנימית של העין (על קצה הצינורית) על מנת למנוע יציאה של הצינורית (מהלחץ).
לרוב אין כאב משמעותי, אך ייתכנו רגישות, אי נוחות, סימני חבלה או נפיחות קלה בצד האף ומסביב לעין. אקמול במינון המקובל (2 טבליות כל 4 שעות) בדר"כ יספיק.
אין ליטול תרופות נוגד דלקת לא סטרואידי כגון איבופרופן (נורופן ואדוויל) ונפרוקסן (נרוסין ונפרוקסי) למשך שבועיים לאחר הניתוח שכן אלו מגבירות סיכויים לדימום. מאותה סיבה, במידה ואינכן\ם נוטלים אספירין באופן קבוע, אין ליטול אספירין לשיכוך הכאב.
בתלות בעיסוקכם, בדרך כלל חופש מחלה של שבוע יספיק. ניתן לנהוג 24 שעות לאחר הניתוח.
אין לשחות או לטוס (במטוס) למשך שבועיים.
התור למרפאה והסרת התפרים (במקרה של external DCR) יקבע לבין שבוע לשבועיים לאחר הניתוח. בניתוח בגישה אנדוסקופית התור למרפאה יקבע לבין שבועיים לארבעה שבועות לאחר הניתוח.
בדר"כ לוקח מספר שבועות עד אשר שמים לב לשיפור בדמעת היתר (כאשר הדלקת והנפיחות לאחר הניתוח משתפרים). במידה והוכנסו צינוריות סיליקון דקות (tubes/stents) ייתכן ולא יורגש שיפור משמעותי בדמעת עד הסרתן (כ-4-8 שבועות לאחר הניתוח).
כמו כן, צינוריות הסיליקון יכולות לגרום אי נוחות או גירוי קלים בפינת העין, אשר יחלפו עם הסרתן. לעיתים הצינוריות יכולות לבלוט החוצה מפינת העין (ניתן יהיה להבחין בלולאה שקופה בולטת). במקרה זה נסו להחזירן למקומן ע"י דחיפה קלה עם האצבע בפינת העין
הפנימית לכיוון צד האף. במידה ופעולה זאת נכשלת צרו קשר עם מרפאת העיניים על מנת שנחזירן למקומם או נסירן במרפאה.
לאחר הכנסת Jones Tube יהיה צורך ארוך טווח בביקורים תקופתיים (בדר"כ פעם בשנה) לבדיקת הצינורית ובמידת הצורך שטיפתה. הסבר מפורט ייתנן כיצד לטפל בצינורית באופן שותף.
הצלחת הניתוח תלויה בסוג הבעיה (כגון מיקום החסימה), בחומרה, ולעיתים אף בגורם (או קיום מספר גורמים) לבעיה. הצלחת DCR (ללא הבדל בין גישה חיצונית לבין אנדוסקופית) למעקף חסימה בצינור הדמע ושיפור דמעת עומדת על כ-90% בניתוח הראשון. במידה והשיפור לא מספק, ניתן לבצע ניתוח חוזר, שלרוב יכלול השארת צינוריות סיליקון דקות. במידה והניתוח מבוצע במצב של חסימה חלקית בצינור הדמע, ההצלחה עומדת על כ-70%. במידה וקיימת היצרות בתעלות הדמע בתוך העפעפיים (canaliculi), ההצלחה של DCR
יכולה לרדת לטווח של 50-90% בתלות במידת החסימה. ניתוח הכולל הכנסת Jones Tube למעקף מוחלט של מערכת הדמעות מצליח בשיפור דמעת בכ-85-90% מהמקרים.
מהם הסיבוכים האפשריים של הניתוח?
· דימום (במהלך או לאחר הניתוח) – דימום משמעותי לאחר הניתוח יכול לקרות ב-2% מהמטופלים, בדר"כ בתוך
10-14 יום מהניתוח. הוראות למקרה של דימום מפורטות לעיל.
· זיהום – סיבוך נדיר (1%) בדר"כ בשבוע הראשון, שיכול לבוא לידי ביטוי בהתגברות של כאב בפנים או עמוק
באף, ו\או חום. ניתן לטפל בזיהום במתן כדורי אנטיביוטיקה.
· צלקת (בניתוח בגישה החיצונית)
· היפרמות התפרים (בניתוח בגישה החיצונית)
· כשלון הניתוח (ללא שיפור בדמעת)
· צורך בניתוח חוזר
· סיבוך נדיר ביותר, אך רציני, הינו דימום בארובת העין (מאחורי גלגל העין) שעלול לגרום לאבדן ראייה קבוע
· סיבוך נדיר ביותר (פחות מ1:10000 מקרים), אך רציני, הינו חדירה לקרומי המוח בעת הניתוח וגרימת דליפת נוזל
העוטף את המוח (CSF). תיאורטית סיבוך זה יכול לגרום גם לזיהום (מנינגיטיס)
· סיבוכים שהם ספציפיים לLester Jones Tube: יציאת אוויר לכיוון העין, הפרשות מהצינורית לעין, חסימה של חלל הצינורית, גירוי בפינת העין, יציאה של הצינורית או אבדנה (יכול לקרות פנימה לתוך האף או החוצה) – מצריך החזרה של הצינורית למקומה או החלפתה (לעיתים בהרדמה מלאה)
חשוב לדון בכל החששות עם המנתח שלך לפני ההליך ולעקוב אחר הנחיות הטיפול לאחר הניתוח בקפידה כדי למזער סיבוכים פוטנציאליים. מעקבים סדורים עם המנתח שלך יכולים להבטיח זיהוי וניהול בזמן של כל בעיה.