מחלת גרייבס עיניים

מה זה מחלת גרייבס בעיניים (מחלת עיניים של בלוטת התריס)?

מחלת גרייבס בעיניים, או מחלת העין של בלוטת התריס (TED – Thyroid Eye Disease) זוהי בעיה עינית שבדרך כלל משפיעה על מטופלים עם הפרעות בתפקוד בלוטת התריס. אצל רוב המטפולים בלוטת התריס מתפקדת ביתר (מחלת גרייבס בעיניים) אולם היא יכולה גם להתבטא במקרים של תת-תפקוד של הבלוטה (Hashimoto’s disease), וגם כאשר לא נמצאו הפרעות בתפקודי הבלוטה בבדיקות הדם.

הסיבה למחלה לא לחלוטין ברורה, אולם יש עדויות לכך שמדובר בתהליך חיסוני בו מיוצרים נוגדנים עצמיים (מחלה אוטו-אימונית) כנגד הרקמות סביב לגלגל העין (כגון השומן והשרירים בארובת העין). הדלקת (לא מדובר בזיהום) שנגרמת בשל התהליך החיסוני הלא תקין גורמת לנפיחות של הרקמות, אודם, כאב, ובצקת. מידת הדלקת וחומרת המחלה שונים מאדם לאדם. ברוב המקרים התסמינים הם קלים ויכולים לכלול מעט נפיחות ואודם סביב העיניים, עיניים מעט פתוחות יותר (רטרקציה של העפעפיים), מלווים בתחושת אי נוחות, יובש בעיניים ו\או דמעת. במקרים מועטים יותר (כ-5%), התסמינים הללו יכולים להחמיר ובנוסף לכלול כאב עמוק מאחורי העיניים, כאב וקושי בהנעת העיניים, פזילה (ראייה כפולה), אודם ונפיחות משמעותיים סביב לעיניים, משיכה\פתיחה משמעותיים של העפעפיים (רטרקציה), קושי במצמוץ או עצימת העיניים, בלט משמעותי של העין. במקרים החמורים ביותר עלולה להיווצר פגיעה בראיית צבעים ואף בראייה. החומרה של הסימנים או התסמינים יכולה להיות שונה בין שתי העיניים באותו המטופל (א-סימטרית), אולם, ככלל, המחלה משפיעה על שתי העיניים.

הדלקת הפעילה ("השלב הפעיל" של המחלה) יכולה להמשך כשנתיים, אך יכולה גם להמשך מספר שנים (בתלות בחומרה, וכן בקרב מעשנים). לרוב עם דעיכת הדלקת הפעילה גם סימני המחלה והתסמינים ישתפרו או ייעלמו, אך במקרים רבים הם לא ייעלמו לחלוטין (גם בשלב ה"לא פעיל" של המחלה).

השפעה על גורמי סיכון

איזון של תפקודי בלוטת התריס במקרים של יתר פעילות וכן במקרים של תת פעילות של הבלוטה, חשוב מאוד ומשפיע על מהלך המחלה העינית. לשם כך חשוב להקפיד על מעקב על ידי הרופא המטפל (רופא המשפחה או אנדוקרינולוג), בדיקות דם תקופתיות (שיכולים להראות האם תפקודי הבלוטה תקינים), והקפדה על הטיפול התרופתי שניתן. מומלץ גם לאזן רמות גבוהות של כולסטרול בדם.

עישון מעלה את הסיכויים למחלת עיניים, גורם למחלה חמורה יותר, מוריד את הסיכוי להגיב לטיפול, ומעלה את משך הזמן
הפעיל\דלקתי של המחלה. לכן יש חשיבות מכרעת להפסקת עישון, ואנו ממליצים להסתייע ברופא המשפחה אשר יכול לספק אמצעים רבים (כולל תרופות, סדנאות) לתמיכה בגמילה מעישון.

טיפול בתסמיני מחלה קלה

מטופלים עם מחלה קלה לרוב אינם זקוקים לניטור קפדני במרפאת העיניים, וכן לרוב המחלה תחלוף ללא טיפול מיוחד. לכן במקרים אלו נמליץ על אמצעים פשוטים להקלה בזמן השלב הפעיל של המחלה:

·       לתחושת היובש בעיניים מומלץ לזלף טיפות של תחליפי דמעות ללא חומרים משמרים מספר פעמים במהלך היום ולפי הצורך.

·       לפני השינה ניתן להשתמש במשחה (לסיכוך העין) על מנת שההשפעה תהיה ארוכה יותר בשעות הלילה. אין צורך במרשם רופא לתחליפי דמעות.

·       במידה והעפעפיים אינם נסגרים היטב בלילה, ייתכן ובנוסף למשחה כדאי לישון עם משקפת שחייה על העיניים (מה שישמר את הלחות של העיניים וימנע התייבשותן).

·       באופן כללי מומלץ לשהות בסביבה לחה (שימוש במכשירי לחות\אדים בחדר) ולהימנע מסביבה יבשה (כגון מזגן או מאוורר)

·       על מנת להקל על הנפיחות סביב העיניים מומלץ לישון עם הראש מוגבה (מספר כריות).

·       קומפרסים קרים (עם קרח) יכולים גם כן להקל על הנפיחות והאודם

·       תוסף תזונה סלניום (selenium) משפיעה לטובה על הדלקת ב-TED, במינון 200מיקרוגרם ליום למשך 6 חודשים.
לחליפין ניתן לאכול 2  עד 4 אגוזי ברזיל ביום אשר עתירים בסלניום (יש להימנע מצריכת יתר).

טיפול במחלה חמורה

למחלת  גרייבס בעיניים חמורה יש השלכות משמעותיות על איכות החיים. חשוב להבין שמטרת הטיפול הינה להפחית עד כמה שניתן את עצמת הדלקת בשלב הפעיל של המחלה, שכן לדלקת חזקה יכולות להיות השלכות ארוכות טווח גם לאחר חלוף השלב הפעיל. אלו יכולות לכלול רטרקציה של העפעפיים, ראייה כפולה, בלט עין\עיניים, ואבדן ראייה. כמו כן, הטיפול במקרים רבים הוא מורכב, דורש ניטור ומעקב, אורך זמן, ולעיתים מצריך מספר ניסיונות עם תרופות או תצורות טיפול שונות, בתלות בתגובה.

הטיפול הראשוני ('קו ראשון') להפחתת התגובה הדלקתית (דהיינו, דיכוי חיסוני) הינו ברוב המקרים בסטרואידים. יעילות הטיפול נעה בין 50% ל-80%, והיא תלויה בחומרת המחלה, השלב של המחלה (עדיף להתחיל טיפול מוקדם בשלב הפעיל), התרופה שניתנת (פרדניזון או מתילפרדניזולון), דרך המתן (מהפה או בעירוי וורידי), המינון, וגורמים נוספים. אין לצפות שהטיפול יעלים את כל סימני המחלה, אך הפחתה משמעותית נחשבת כהצלחה.

הטיפול המועדף הינו מתן סטרואידים (מתילפרדניזולון) בעירוי וורידי, פעם בשבוע במשך 12 שבועות. במחלה חמורה במיוחד ניתן גם להוסיף תרופות מדכאות חיסון כגון מיקופנולט מופטיל (סלספט), ציקלוספורין, או אזתיופרין (אימורן). ניתן גם לשלב הקרנות לארובה (רדיותרפיה) במקרים מסוימים.

לצורך מתן הטיפול השבועי בעירוי סטרואידים, בכל שבוע יש צורך לקחת מדדים (לחץ דם, חום, אק"ג, רמות הסוכר בדם), בדיקות דם (כגון ספירת דם, תפקודי כבד, בדיקות לשלילת זיהום, שומנים בדם, ולפי הצורך), והעירוי יינתן תחת השגחה במשך כשעה-שעתיים.

על מנת לנטר תגובה לטיפול ולגלות מוקדם החמרה במחלה ו\או סיבוכים הקשורים לטיפול, במהלך השלב הפעיל של המחלה תדרשו להיות במעקב רציף  וגם אצל רופא המשפחה (כולל בדיקות דם). לעיתים נצטרך לערב בטיפול גם מטפלים אחרים, כגון אנדוקרינולוג (לאיזון בלוטת התריס, וניטור גופני במהלך טיפול בסטרואידים), ראומטולוג או אימונולוג (כאשר נעשה שימוש בתרופות מסוימות), עובד סוציאלי או פסיכולוג (שכן ישנם מטופלים שחווים קשיים רגשיים בשל המחלה ו\או הטיפול).

במידה ולאחר כחודש מתחילת הטיפול אין שום שיפור במחלת העיניים, ייתכן ויוחלט לשנות את הטיפול (ולהתחיל 'קו שני'), והאפשרויות העיקריות הן: להעלות את המינון של הסטרואידים,  הוספת תרופה מדכאת חיסון, הוספת רדיותרפיה
ארובתית, או החלפת הטיפול לתרופה ביולוגית כגון ריטוקסימאב (מבטרה), טוסיליזומאב (אקטרמה), או טפזה (טפרוטומומב). החלטה על התחלת טיפול קו שני יכולה גם להתקבל כשלשה חודשים לאחר שהסתיים הטיפול הראשוני, במידה והשיפור במחלה אינו מספק. טפזה היא כרגע התרופה היחידה בעולם המאושרת על ידי מנהל התרופות האמריקאי (FDA) לטיפול במחלת TED. היא איננה נמצאת בסל בישראל, ולכן על מנת לקבלה יש צורך בהפעלת ביטוח בריאות פרטי עם כיסוי לתרופות שאינן מצויות בסל. 

טיפול במחלה המסכנת את הראייה

מחלת גרייבס בעיניים שמסכנת את הראייה (כ-2% מהמקרים) מצריכה טיפול דחוף, ועליכם ליצור קשר מידי עם מיון עיניים במידה ואתם חשים בירידה בראייה. הסיבות האפשריות לפגיע בראייה כוללות חשיפה ממושכת של הקרנית (בשל בלט עין ו\או חוסר סגירה של העפעפיים), לחץ על עצב הראייה מחורי גלגל העין (DON – Dysthyroid optic Neuropathy), או במקרים נדירים יציאה של כל גלגל העין מהעפעפיים (סובלוקסציה).  

במקרה של DON (פגיעה בעצב הראייה), ייתכן ויהיה צורך באשפוז של כשבוע עד שבועיים לטיפול דחוף בסטרואידים בעירוי וורידי. במהלך האשפוז נצפה לראות שיפור בתפקודי עצב הראייה (שיפור בראייה, שיפור בראיית צבעים, שיפור בבדיקת שדות הראייה).

במידה ולא נצפה שיפור, או במקרה של החמרה, ככל הנראה יהיה צורך בניתוח דחוף להגדלת הנפח שמסביב לגלגל העין, ובכך להקל את הלחץ. ניתוח זה נקרא דקומפרסיה ארובתית. לעיתים ניתוח זה גם נחוץ באופן דחוף על מנת להפחית את בלט העין, לדוגמא במקרים שבלט העין גורם לחשיפה מסוכנת של קרנית העין, או במקרים הנדירים של סובלוקסציה של גלגל העין.

טיפול בשלב הלא פעיל של מחלת גרייבס בעיניים

כאמור, השלב הדלקתי הפעיל בסופו של דבר עובר לאחר כמה שנים. רק באחוזים בודדים (5-10%) יכולה להיות חזרה של פעילות דלקתית לאחר מכן במשך החיים.

לרוב כאשר המחלה איננה פעילה, לא תזדקקו להיבדק במרפאת העיניים באופן שגרתי, אך אם מופיעים סימנים של חזרת דלקת עליכם לחזור לבדיקה.

אצל רוב המטופלים עם מחלה חמורה יישארו שינויים קבועים לאחר חלוף השלב הפעיל (גם אם ניתן טיפול), ואלו יכולים לכלול רטרקציה של העפעפיים, מראה מעובה של העפעפיים ומתחת לגבות עם בלט שומן ("שקיות"), ראייה כפולה, ובלט עין\עיניים. לשינויים הללו יכולה להיות השלכה משמעותית על המראה הקוסמטי, אבל גם הפרעה תפקודית (כגון יובש בעיניים, הפרעה
לשדות הראייה, עלייה בלחץ התוך עיני, או ראייה כפולה).

לשם כך ניתן לבצע ניתוח שיקומי, בו נעשה ניסיון להשיב את המראה הטבעי עד כמה שניתן, וכן ניתוח לתיקון פזילה (שמבוצע על השרירים שמניעים את גלגל העין). אנו נרצה לראות שהשלב הפעיל של המחלה חלף, שהמראה החיצוני, ושהמדידות יציבים במשך חצי שנה לפני שנתחיל בניתוחים שיקומיים.  

הניתוחים השיקומיים יותאמו לכל מטופל לפי הבעיה, הגיל, מחלות רקע, החומרה, וכמובן רצון המטופל. חלק מהמטופלים יזדקקו למספר ניתוחים על מנת להתייחס לבעיות השונות, וחלק מהמטופלים יכולים להחליט שהם חיים בשלום עם המצב הקיים וירצו להימנע מהתערבות ניתוחית. במקרים כאלו לעיתים ניתן להציע אפשרויות שמרניות יותר כגון הזרקת בוטוקס
להורדת עפעף (במקרה של רטרקציה), אולם מדובר בהשפעה זמנית עם צורך לחזור על הזרקה במרווחים קבועים על מנת לשמרה.

הניתוחים השכיחים שמבוצעים בשלב השיקום כוללים:

·       דקומפרסיה ארובתית – לשיקום בלט עין

·       ניתוח בלפרופלסטיה בעפעפיים העליונים ו\או התחתונים – הסרת עור עודף ומעובה, והסרת שומן בולט או ניוד שומן

·       ניתוח הורדת עפעף עליון או העלאת עפעף תחתון – לתיקון רטרקציה

·       ניתוח לתיקון פזילה – ניתוח של השרירים שמניעים את גלגל העין (מתבצע על ידי רופא עיניים מומחה בניתוחי פזילה)

חלק מהניתוחים הנ"ל יכולים להיות משולבים (לדוגמא, דקומפרסיה ארובתית עם ניתוחי עפעפיים). אולם ניתוחים לתיקון פזילה מתבצעים בנפרד, ובמקרים בהם ניתוח דקומפרסיה ארובתית נחוץ, ניתוח פזילה יתבצע כמה חודשים לאחר הדקומפרסיה הארובתית (שכן יכולה להיות לניתוח דקומפרסיה השפעה על השרירים שמניעים את גלגל העין). 

עם כל מטופל יתנהל דיון מעמיק לגבי האפשרויות השונות, וכן יינתן מידע מדויק על הניתוחים שיוחלט ביחד עם המטופל לבצעם.