אינטובציה או צנרור של דרכי דמעות

אינטובציה של דרכי הדמעות במבוגרים (intubation, stenting)
לטיפול בדמעת

מה היא דמעת יתר?

דמעת יתר (מצב המאופיין בהפרשת דמעות מהעיניים ללא סיבה ברורה) היא מצב נפוץ שעלול להוות בעיה תפקודית משמעותית ולהוביל לפגיעה באיכות החיים. ישנן סיבות רבות לדמעת, ולעיתים ניתן למצוא יותר מסיבה אחת אצל אותו המטופל. מעבר לזליגת דמעות, דמעת יתר יכולה להתבטא כתחושה של רטיבות תמידית בעיניים, הפרשות כרוניות, או תחושה של "דביקות" בעיניים.

דמעות מיוצרות באופן רציף אצל כל אדם על מנת לשמר את העין לחה, נוחה ובריאה. מערכת הניקוז מתחילה בעפעפיים בפתחים קטנים קרובים לפינת העין הפנימית (פונקטום), מכאן תעלות בתוך העפעפיים (canaliculi) מובילות את הדמעות לשק הדמעות הממוקם בדופן האף. שק הדמעות מתנקז בחלקו התחתון לצינור הדמע (nasolacrimal duct) אשר נפתח בתוך חלל האף (הצינור ממוקם בתעלה בעצם שבדופן האף).

אחת הסיבות השכיחות ביותר לדמעת יתר הינה הפרעה בניקוז הדמעות מהעין, כך שהיצור של הדמעות גובר על יכולת ניקוזן. חסימה בכל אחד מהחלקים הנ"ל של מערכת הניקוז יכולה לגרום לדמעת יתר. כאשר יש חסימה מלאה או משמעותית בדרך כלל יש צורך לבצע מעקף חדש לזרימת הדמעות.

אך יש מקרים בהם יש חסימה חלקית (stenosis), ויש גם מקרים בהם הניקוז אינו מספק ללא עדות להיצרות או חסימה (מקרים אלו נקראים ‘functional obstruction’). במקרים אלו ישנן שתי אפשרויות לטיפול: לבצע מעקף (לדוגמא DCR)
למערכת הדמעות כמו שעושים בחסימה מלאה, או לבצע אינטובציה של מערכת הדמעות עם צינוריות סיליקון דקות (lacrimal
stents).

איזה הליך מתאים במקרים של חסימה חלקית של ניקוז הדמעות?

ישנם מקרים רבים בהם קיים עיכוב בניקוז הדמעות בצינור הדמע (nasolacrimal duct) ללא חסימה משמעותית. במקרים אלו לפעמים נוכל להציעה הליך קצר, שאינו מערב חתכים כלל, שנקרא אינטובציה עם צינוריות סיליקון. בהליך זה מוחדרות צינוריות סיליקון דקות וגמישות דרך הפתחים הטבעיים בעפעפיים (פונקטום) לאורך כל מהלך מערכת הניקוז עד לפתח הסופי בחלל האף. צינוריות אלו יושארו כ-8 שבועות, זאת במטרה להרחיב את החלל בתוך מערכת הניקוז ובכך לשפר את הזרימה של הדמעות. ההסרה של הצינוריות מתבצעת במרפאה ללא צורך בהרדמה מקומית (הצינוריות נשלפות בקלות). 

הליך החדרת הצינוריות מתבצע בחדר הניתוח ואורך כ30 דקות ובמקרים רבים יכול להתבצע תחת הרדמה מקומית. ההרדמה מתבצעת על ידי זריקה לעפעפיים ועל צד האף פנימית לפינת העין, ומרגישה כדקירה מלווה ב"תחושה קפואה" במהלך ההזרקה למשך כדקה. במקרים מסוימים יהיה צורך בהרדמה מלאה לזמן קצר של כמה דקות (סדציה).

אפשרות נוספת לטיפול היא ביצוע ניתוח שנקרא DCR, ומטרתו לבצע מעקף של צינור הדמע ובכך לאפשר ניקוז ישיר משק
הדמעות לחלל העף. הליך זה מערב חתכים ניתוחיים, ארוך יותר, ולרוב מצריך הרדמה מלאה לאורך כל הניתוח. ניתן למצוא מידע על ניתוח זה בדף הסבר ייעודי.

היתרון של טיפול ראשוני על ידי אינטובציה של דרכי דמעות הוא ברור, שכן מדובר בהליך פחות פולשני\ניתוחי, קצר יותר, ועם זמן החלמה קצר וקל יותר. מצד שני, ישנן עדויות לכך שסיכויי ההצלחה של אינטובציה נמוכים יותר מסיכויי ההצלחה של ניתוח DCR לטיפול בבעיית ניקוז הדמעות (כ-60% הצלחה לאינטובציה לעומת 90% הצלחה של ניתוח DCR). עם זאת, בהחלט הגיוני לנסות אינטובציה של דרכי הדמעות כטיפול הראשוני, ובמידה ולאחר הפעולה עדיין יש דמעת יתר (הטיפול נכשל), תמיד ניתן בשלב מאוחר יותר לעשות ניתוח DCR כקו טיפול שני.

במקרים פחות שכיחים בהם יש היצרות בתעלות הדמע בתוך העפעפיים (canaliculi), ניתן לשלב אינטובציה של דרכי הדמעות עם הליך להרחבת ה-canaliculi. במקרים אלו מוחדרת מחט דקה לתוך תעלות הדמע דרך הפתחים הטבעיים בעפעפיים על מנת לחדור ולהרחיב את נקודת ההיצרות, בהליך הנקרא 'טרפינציה'. אפשרות נוספת היא הרחבה של נקודת ההיצרות על ידי הרחבת בלון בתוך בתעלה (balloon dilation), בדומה לצנתור. ההצלחה של טיפול זה להיצרות
ב-canaliculi תלוי במידת ומורכבות ההיצרות, וכן במיקום ההיצרות, ונעה בין 50% ל-60%. במקרים של כשלון הפעולה, ניתן
יהיה להציע DCR עם Jones Tubes למקף כל מערכת ניקוז הדמע כטיפול הבא.

כיצד עלי להתכונן להליך אינטובציה?

במידה והניתוח בהרדמה מלאה או סדציה, עליכם להיות בצום מלא לפחות 6 שעות. ביום הניתוח יש להסיר איפור, תכשיטים ועדשות מגע. 

למה לצפות לאחר הניתוח?

ברוב המקרים הליך האינטובציה של דרכי הדמעות מתבצע כפרוצדורת יום, ותוכלו להשתחרר לאחר זמן התאוששות קצר.

לרוב אין כאב משמעותי, אך ייתכנו רגישות, אי נוחות, סימני חבלה או נפיחות קלה בצד האף ומסביב לעין. אקמול במינון המקובל (2 טבליות כל 4 שעות) בדר"כ יספיק.

ניתן לנהוג ולחזור לשגרה מלאה 24 שעות לאחר ההליך. בתלות בעיסוקכם, בדרך כלל חופש מחלה של יום עד יומיים יספיק.

ברוב המקרים יקבע תור לביקורת ל-8 שבועות לאחר ההליך, אז גם נסיר את הצינוריות. בחלק מהמקרים ייתכן והצינוריות יושארו זמן ארוך יותר (לדוגמא כאשר הייתה היצרות בתעלות שבתוך העפעפיים). הצינוריות נשלפות עם פינצטה מהפינה הפנימית של העין ללא נגיעה בעין או בעפעפיים, ללא צורך בהרדמה וללא כאב.

מהם הסיבוכים האפשריים?

·       דימום (במהלך או לאחר הניתוח) – מכיוון שלא מתבצעים חתכים ניתוחיים, לרוב מדובר בהכתמה בלבד מהאף. דימום
משמעותי שמצריך התערבות הוא נדיר מאוד.

·       בליטת הצינוריות מפינת העין – יכול לגרום לגירוי בפינת העין הפנימית ובמקרים נדירים שריטה או פציעה של הקרנית. לעיתים הצינוריות יכולות לבלוט החוצה מפינת העין (ניתן יהיה להבחין בלולאה שקופה בולטת). במקרה זה נסו להחזירן למקומן ע"י דחיפה קלה עם האצבע בפינת העין הפנימית לכיוון צד האף. במידה ופעולה זאת נכשלת צרו קשר על מנת שנחזירן למקומם או נסירן במרפאה. שריטה בקרנית עלולה להצריך טיפול נוסף (לדוגמא, בטיפות או משחה).

·       הרחבה (cheese wiring) של הפונקטום (הפתח ניקוז בעפעף) – יכול להצריך הסרה של הצינוריות. במקרים חמורים ייתכן ויהיה צורך בניתוח לתיקון ההרחבה.

·       כשלון בניסיון ההחדרה של הצינורית – במקרים מועטים (<5%) לא מצליחים להחדיר את הצינוריות למערכת הניקוז
(לדוגמא בגלל התנגדות יתרה, או חשש שהצינור יצר פתח חדש ויצא הצידה מתוך תעלת הניקוז) ויש צורך להפסיק את ההליך.

·       הפרשות וגירוי בעין – ככל שהצינוריות נשארות זמן רב יותר בתוך מערכת הניקוז כך עולה הסבירות שתהיה
הצטברות של לכלוך וחיידקים סביר הצינוריות (נקרא קולוניזציה או biofilm). זה יכול להתבטא בהפרשות, אודם וגירוי בפינת העין או על משטח כל העין. ניתן לטפל בטיפות אנטיביוטיקה, אך לפעמים יצריך הסרה של הצינוריות.

·       גרנולומה – תוצאה לא שכיחה של גירוי מגוף זר (הצינוריות) המתבטאת בבליטה אדמדמה באזור הפתחים בעפעפיים דרכם הוחדרו הצינוריות. לרוב ניתן להסיר את הגרנולומה תחת הרדמה מקומית במרפאה.